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- 10/06/22

“O ROL DA ANS DE COBERTURAS DOS PLANOS DE SAÚDE DEVE SER TAXATIVO”

ROL DA ANS – STJ DECIDE QUE É TAXATIVO – O QUE MUDA?

 O Superior Tribunal de Justiça (STJ) em sessão de julgamento, decidiu nesta última quarta-feira (08/06/2022), por maioria de votos, que o rol da ANS de coberturas dos planos de saúde deve ser taxativo.

Essa decisão garante para as companhias de Saúde que elas não são mais obrigadas a cobrir nenhum procedimento fora dos que estão no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Este entendimento encerra a controvérsia que existia de que o rol poderia ser exemplificativo, quando é possível que novos procedimentos sejam cobertos antes de entrar oficialmente na lista da ANS.

Mas o que muda no seu plano de saúde?

A decisão do STJ fixou a tese da taxatividade, porém, definiu algumas exceções:

  1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
  2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
  3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
  4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça defende que a taxatividade do rol protegerá os beneficiários contra aumentos excessivos praticados pelas operadoras, já que a sinistralidade poderá ser prevista com antecedência.

O Ministro Luis Felipe Salomão afirma que apesar da lista ser taxativa, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Diante da decisão do STJ, a ANS deverá reduzir o prazo de atualização periódica do Rol para seis meses.

Apesar da decisão do STJ não ser vinculante, fatalmente irá consolidar uma nova jurisprudência sobre o tema e servir para os tribunais inferiores decidirem sobre casos em que se discutam sobre tratamentos médicos fora do Rol da ANS.

 

GONÇALVES, BASSE E BENETTI ADVOGADOS ASSOCIADOS

Célula Saúde da GBB

 

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